"Во время войны не знаешь, чего ожидать от рашистов": интервью с главой НСЗУ Наталией Гусак, ч.II

Отечественная система здравоохранения продолжает проходить коренную трансформацию, ведущая роль в которой отведена Национальной службе здоровья Украины (НСЗУ). Для чего ввели дополнительную идентификацию пациентов, как борются с фейковыми осмотрами у врачей, что делать, когда на вас давят или не предоставляют бесплатную услугу, как планируют помогать военным и что будет с роддомами?

Об этом и многом другом "Телеграф" поговорил с главой НСЗУ Наталией Гусак во второй части интервью.

*Где в системе здравоохранения место пациента, кто и за что несет ответственность со стороны государства и больниц? Какие ошибки допускаются администрациями больниц и местными властями и как их исправить? – читайте в первой части интервью.

О последствиях подрыва ГЭС

— Прорыв на Каховской ГЭС напомнил о пакетах для заведений, готовых оказывать населению помощь в экстренных ситуациях. Много ли заведений заключили такие соглашения с НСЗУ и присутствуют ли они во всех регионах Украины?

— "Готовность к реагированию" — пакет, который мы у нас есть второй год подряд. Мы понимаем, что у нас финансирование происходит в большей степени по принципу "деньги идут за пациентом". Однако есть чрезвычайные ситуации — например, инфекционные заболевания.

Мне кажется, нет ни одной страны мира, медицинская отрасль которой имела бы столько вызовов, как наша. Те же вспышки инфекционных заболеваний более-менее понятны. А во время войны ты не знаешь, что ожидать от рашистов каждый день — подрыва дамбы, применения химического оружия или других вещей, о которых страшно даже говорить.

Медицинская система должна быть готова к реагированию. Поэтому в этом году мы усилили этот пакет тем, что определили медицинскую корзину — какой должен быть перечень лекарственных средств, препаратов и медицинских изделий, которые обязательно должны быть в таких больницах в определенном объеме и которые не должны уменьшаться. Мы должны понимать, что сеть больниц, законтрактованных на этот пакет, готова в любое время принять людей и оказать помощь, что бы ни случилось.

После подрыва дамбы мы с министром здравоохранения были в Херсоне, Николаевской области и посмотрели, готовы ли больницы. Мы также увидели, что готовы предлагать правительству экстренное решение по увеличению финансирования именно по этому пакету для учреждений, которые должны быть готовы к возможной вспышке инфекционных болезней в результате террористического акта. Это решение было быстро поддержано правительством.

Сеть таких заведений сформирована по всей Украине, законтрактованные заведения можно найти на сайте НСЗУ. Наши региональные департаменты постоянно в связи с руководителями таких заведений. Мы знаем, что соответствующий запас лекарственных средств сформирован, система готова реагировать на чрезвычайные ситуации.

Онлайн-кабинет для пациента

— Были случаи, когда в электронный реестр вносили ложную информацию о визите пациента в профильный врач. Пациент не обращался, а врач средства получил. Что с этим вопросом сейчас?

— Система развивается, как и взаимоотношения врачей с электронной системой здравоохранения. С врачами много общаемся, учим, у нас много курсов и вебинаров, как правильно работать с электронной системой. Я благодарна тем пациентам, которые пользуются информацией, которую мы даем о возможности проверить свои визиты и пожаловаться НСЗУ о некорректных данных.

Записи врачей мы, как НСЗУ, видим неперсонализированно. Не знаем, было конкретное лицо у врача сегодня или нет. И если к нам обращаются пациенты с жалобами по поводу неправдивости информации о полученной услуге, мы реагируем — проверяем и снимаем такие услуги с оплат. Следует признать, что есть и ошибочно внесенные данные. А есть заведения, которые манипулируют данными, и это уже другая ответственность — уголовная. Есть уголовные дела, расследованные Нацполицией.

В прошлом году мы запустили кабинет мониторинга, который позволяет, если к нам обращается с жалобой пациент, очень быстро проверить персонализированные данные. Но мы хотим запустить полноценный кабинет пациента, над которым сейчас работаем.

— Какая информация будет в нем доступна?

— Он будет содержать доступ ко всей информации, что происходит с пациентом в рамках взаимодействия с медицинской системой. Сейчас украинцы могут частично получить информацию о предоставленных услугах — СМС-информирование. Если вы не пользовались услугами, не были у врача, а вам пришел электронный рецепт, это уже признак того, что вы должны обратиться как минимум к семейному врачу, как максимум — в НСЗУ.

Я сама с этим сталкивалась. В прошлом году мне пришли три СМС о направлении к врачам. Я забыла, что декларации моих троих детей заключены на мой номер телефона, а в это время дети как раз проходили медосмотр в школу. Соответственно, педиатр назначил им дополнительные осмотры. Поэтому украинцам нужно помнить, что они также ответственны за то, кто администрирует их данные, какой телефон они указали.

В этом году мы ввели дополнительную идентификацию пациентов при получении определенных услуг. Например, чтобы пациент начал дорогостоящее химиотерапевтическое лечение, врач открывает план лечения, пациенту приходит СМС и он должен из него передать код врачу. Тогда идентификация происходит и начинается лечение.

Если изменили номер телефона и не указали новый — за информационную гигиену и безопасность отвечают и пациенты также.

— Когда может быть запущен полноценный кабинет для пациентов?

— Над этим сейчас работает большая команда НСЗУ, ГП "Электронное здоровье", наши международные партнеры помогают. Очень надеемся, что в первом квартале следующего года мы сможем запустить первый модуль кабинета пациента.

О зарплатах, хамстве и роддомах

— Вы обращаете внимание, как часто украинцы меняют семейных врачей? Есть случаи, когда семейные идут работать как ФЛП, а больница заставляет их пациентов, которые обращаются за удлиненным больничным или к узким специалистам, передекларироваться к семейным, работающим в этой больнице.

— Время от времени я смотрю, сколько украинцев меняют своего семейного врача, и это не критическая масса. Но однозначно пациента никто не может вынуждать выбирать того или иного врача. У нас законодательством закреплен свободный выбор врача. Если вас заставляют выбирать определенного врача и перезаключать декларации, вы также можете пожаловаться к нам на "горячую линию". Мы зафиксируем и по этому вопросу можем совместно работать с уполномоченным президента по правам человека.

Также важно понимать: по большинству специализированных услуг амбулаторного уровня и плановых хирургических операций, лечению онкологии и т.п. — пациент также может свободно выбирать заведение. Если к вам по-хамски относятся, принуждают, не оказывают услуги — на сайте НСЗУ или по телефону "горячей линии" 16-77 вы можете найти ближайшее заведение, законтрактованное по этому направлению и получить помощь и услугу там. От такого отношения будут терять исключительно заведения, потому что есть еще "сарафанное" радио. Пациент больше не придет и своему окружению посоветует не ходить. Но мы понимаем, что это все идеальная картина, однако, когда ты едешь в регион, а там — одно заведение и один врач, понимаешь, что нужно работать глубже. Опять же, как я говорила в начале, это однозначно связано и с тем, какую личную ответственность ощущают руководители общин за то, что в должности главный врач, который за государственные средства организует хамскую работу с пациентами.

Мне кажется, что громко об этом мы еще не говорили. А нужно начать говорить об этом и об ответственности конкретных людей за оказание медицинской помощи на местах. Когда неправильно отремонтировали дорогу, и она разлезлась на следующий день, после этого идет волна в соцсетях, и кто-то может лишиться своего кресла, потому что существует ответственность. Но если есть хамское отношение медработников, если у поликлиники миллионы на счетах, а плитка на полу в таком состоянии, что пожилой человек может упасть, а в то же время часть здания, где сидит администрация, хорошо отремонтирована — это неправильно. Об этом нужно говорить. И за это должен отвечать и собственник, и руководитель заведения.

У нас сложилось так, что медицинская помощь – это только государство, и никто никогда не говорил, что многое зависит от того, что делается на месте. Какой руководитель, которую он подобрал команду, он не выплачивает зарплату хорошему врачу, к которому идут пациенты, а сам получает 100 000 зарплаты. Все это можно посмотреть на дашбордах НСЗУ.

Я только за хорошие справедливые зарплаты. Если заведение развивается, если врачи довольны, пациенты идут, лекарства есть. Но довольно часто мы видим картину, когда у руководителя хорошая зарплата, а комфортных условий для врачей нет, есть деньги на счетах, а заканчивается это все тем, что НСЗУ "убивает" заведение, недофинансирует, государство плохое, потому что медицинская помощь не безвозмездна. Мы знаем следующие примеры.

— Государство планировало закрывать роддома, в которых рождается менее 150 детей в год. Что с этой реформой?

– Она продвигается. На услуги по медицинской помощи при родах в 2021 году мы законтрактовали 397 заведений, а в 2023 уже 306. Но стоит понимать, что реформа медицинской системы заключается не в закрытии заведений, а в предоставлении качественных медицинских услуг пациентам. И когда приходится закрывать роддом, это тоже делается для пациента, как бы кто ни манипулировал этим вопросом. Я слышу, что НСЗУ закрывает родильные, где рождается менее 150 детей, далее — где рождается менее 200. Женщины не будут рожать, или будут рожать в поле, вы убиваете нацию и т.д. При этом никто не интересуется, как можно предоставлять качественные услуги родов, если там за месяц рождаются два ребенка, соответственно, персонал теряет квалификацию.

А какая там летальность? И что происходит в целом со здоровьем рожениц и детей? Я знаю, что некоторые политики, управленцы призывают выходить на протесты, перекрывать дороги. А я призываю их прийти честно на собрание общины в городской или поселковый совет, и сказать: я предлагаю вам выделять финансирование для такого родильного отделения из нашего бюджета, который мы с вами наполняем, но я не несу ответственность за качество услуги, которую вы будете получать. Я хочу сохранить роддом, потому что мне нужно идти на выборы в следующем году.

Однако есть оборотная сторона. Есть много примеров успешных роддомов, которые приложили большие усилия, инвестировали в улучшение условий пребывания пациенток. Их стали выбирать женщины как заведения, где они хотят рожать. Соответственно, эти заведения стали больше получать средств от НСЗУ и выходить в финансовый плюс. Наблюдая за этим, некоторые общины начали принимать деструктивные решения — присоединяют другие убыточные отделения, которые ничего не сделали для того, чтобы конкурировать за пациента, демотивируя тем самым медработников родильных. Мы видим эти процессы и предостерегаем общества от подобных вещей, поскольку в перспективе это проигрышный вариант.

— Бывают случаи, когда больницы навязывают пациенту не нужные ему немедицинские услуги. Например, во время выписки из роддома навязывают кучу "праздничных" услуг, включая фотографа и т.д. Некоторые люди этого не хотят, а администрация настаивает. Куда на такие вещи жаловаться?

– Все дополнительные услуги, за которые берут плату в медицинских учреждениях, утверждает владелец этого заведения. Я понимаю, о чем вы говорите – такое практикуется в роддомах. Человек чувствует себя некомфортно, что у тебя не будет фотографа и других услуг. Со стороны заведения, по моему мнению, это вообще морально неправильно. Возможны платные услуги для тех, кто этого хочет. Но это должно быть исключительно как информирование на доске объявлений или на сайте. Давить — безусловно, недопустимо, и в таком случае я советую пациентам обращаться к учредителям заведения.

О лечении военных

— Большая и важная тема – лечение военных. Предусмотрены ли особые пакеты для наших воинов, которые вернутся с фронта с особыми потребностями?

— Вы говорили о головных болях НСЗУ. Так вот, все то, что я рассказала до этого – это было не о боли, а о нашей ежедневной работе. Наша боль еще впереди.

Мы оперируем данными о запросах на виды медицинских услуг и можем прогнозировать, что нас ждет в ближайшем будущем. Мы видим запрос на психологическую помощь и реагируем. В этом году мы сделали две основательные вещи, и будет, надеюсь, третья. Первое — запустили пакет психологической помощи на "первичке".

Мы уже понимаем, что будет происходить с украинцами в дальнейшем. И понимаем, что должны создать сеть людей, которые смогут оказывать эту помощь. В больших и средних городах люди нашего возраста могут найти и позволить себе личного психолога. А как быть в деревне, где мама ждет сына, или его привезли и похоронили, где концентрация горя максимальна, потому что каждый живет болью соседа, знакомого? Им нужна помощь, а они часто не могут себе даже позволить подумать, что они могут уйти из огорода отдохнуть или к врачу.

Спрос на услугу психологической помощи растет, за ней обращаются разные категории — внутренне перемещенные лица, вернувшиеся из плена и другие. Создание сети такой помощи на "первичке" уменьшит нагрузку на медицинскую систему в целом.

Еще нам болит то, что большое количество ребят приходят с физическими и ментальными травмами из зоны боевых действий. Мы это видим по стационарной психиатрической помощи. Мы увеличили финансирование в этом году на учреждения, оказывающие такую помощь, но одновременно думаем над тем, как приблизить эту помощь к нашим ребятам.

Мы сейчас много консультируемся с разными организациями, где военные, ветераны готовы более искренне рассказать, что их беспокоит, потому что сами они не позвонят по телефону на 16-77, они еще не отошли от травм.

К примеру, недавно мы услышали, что большинство военных и ветеранов не знают о наших мобильных бригадах по психиатрической помощи, которые законтрактованы из НСЗУ. А они находятся в поле доступности.

— Что это за бригады?

— Такую услугу создают, чтобы защитник находился не на стационарном лечении в психбольнице, а в своей семье. К нему при необходимости приезжает бригада, состоящая из социального работника, психолога, психотерапевта. Бригада законтрактована с НСЗУ, поэтому для пациента эта услуга безвозмездна.

— Давайте на примере: есть испуганная пожилая мама, к которой вернулся с фронта сын, она понимает, что с ним происходит что-то не то. Что она должна делать, куда обратиться? Где ключ доступа к таким бригадам?

— Входной точкой такой бригады для военного является направление семейного врача или психиатра, если военный уже обращался за помощью или вернулся домой после стационарного лечения. К сожалению, я выяснила во время закрытой фокус-группы с семейными врачами, что не все они знали о такой услуге. Система развивается, мы увидели, что есть проблема, прописываем дорожные карты, как это должно работать, вместе сформировали отдельный дашборд на сайте НСЗУ — психиатрическая помощь в программе медицинских гарантий. На эту карту нанесены все заведения, мобильные бригады, должности психологов, которые есть и в каких заведениях, и вся "первичка", которая прошла обучение по оказанию психологической помощи.

Входными воротами в большую часть медицинских услуг является семейный врач. Потому украинцам важно находиться на связи с ним.

Что касается программ реабилитации военных, НСЗУ полностью переформатировала эту услугу. Если раньше амбулаторная и стационарная реабилитация была в одной услуге, то сейчас отдельно. Стационарам мы подняли тарифы, добавили психологическую реабилитацию в комплексе, за которую готовы платить больше. Мы посмотрели, какие проблемы в сети законтрактованных по этому направлению учреждений, пообщались с военными, которые проходили реабилитацию. Увидели, что необходимо исправить, и увеличили количество циклов для отдельных направлений – для спинальщиков или людей с ампутацией.

Скажу, наверное, непопулярную вещь: сейчас очень много попыток что-то обещать нашим военным. Мне кажется, что обманывать их ожидания — самое плохое, что может быть. Нельзя говорить — давайте умножим на два все тарифы на лечение, я такие предложения слышала. Или: создадим под вас специальную сеть больниц, при этом ограничивая их сознательно в выборе места предоставления услуги, фокусируя, например, только на госпиталях для ветеранов войны. А они в некоторых регионах значительно менее способны оказывать качественную помощь, чем многопрофильная областная больница. Так почему этот военный не заслужил получить лучшую из существующих услуг с лучшим оборудованием в областной больнице, а не в госпитале ветеранов войны.

— Их пытаются не выпустить из системы военной медицины…

— Наша программа медицинских гарантий именно поэтому никогда не будет фокусироваться на отдельных категориях: для нас важно, чтобы у каждого украинца и украинки, независимо от статуса, был одинаковый доступ к качественной медицинской услуге. Поэтому мы будем продолжать идти к тому, чтобы как для военного, так и для его мамы, его близкого человека, для учительницы, которая под обстрелами продолжает учить сына военного, чтобы у них всех был одинаковый доступ к качественной медицинской услуге.

О пациентах, которые за границей

— У нас есть еще категория украинцев, уехавших за границу. Они вышли из вашего поля зрения?

— Декларации мы платим, потому что это неправильно — оставлять человека без медицинских услуг. Сегодня люди уехали, завтра могут вернуться. Они выезжают не потому, что ищут лучшей жизни, хотя есть, конечно, разные случаи. Подавляющее большинство украинцев спасается от войны, и мы не имеем права оставить их без городка для возвращения домой.

В то же время благодаря ВОЗ я встречалась со многими своими коллегами из разных уголков Европы. Я благодарна им, что они для наших людей на своих сайтах сделали на украинском языке вкладки, где объясняют, какие услуги бесплатно могут получить украинцы — такие есть в Польше, Литве. И это важно, что наши люди не остаются без помощи там. Вместе с тем, мы здесь делаем все, чтобы когда они вернутся, медицинская помощь была для них доступной и качественной.

—

— Вы можете закладывать эти услуги только с начала года?

– Эти средства выделяют семейному врачу на каждого пациента. И наша позиция: эти средства остаются, ведь человек может вернуться завтра, и он должен получать все необходимые медицинские услуги. Мы знаем, что есть люди, которые время от времени возвращаются в Украину и снова уезжают.

Очень огорчает, что у нас много белого или черного в оценке разных ситуаций. Я помню первые месяцы полномасштабной войны. В прошлом году мы меняли очень быстро подходы. Но были врачи, которые оставались с пациентами в оккупации Сумской, Киевской, Харьковской областях. Если бы мы применили сразу принцип — "деньги ходят за пациентом" для врачей той же Черниговщины, что бы мы имели потом, когда люди вернулись? Я не хочу говорить, что это идеально, но это точно не возвращение в субвенцию. Это была оплата фиксированной суммы их договорных обязательств. То есть, мы уже закупили определенное количество услуг, на которое они претендовали в 2022 году, и зафиксировали на это время.

Даже технически – как вы представляете, чтобы я 25-26 февраля собирала врачей и говорила: "Вносите данные в электронную систему здравоохранения о пациентах, потому что от этого зависит ваш платеж".

В заключение могу сказать, что ни один закупщик медицинских услуг в мире не работал в условиях, в которых работает НСЗУ. Я встречалась с немецкими, литовскими, польскими коллегами. Они удивляются тому, как мы работаем, как отреагировала наша система на войну с точки зрения платежей, ведь наши врачи на протяжении всего прошлого года получали справедливое своевременное финансирование. Мы постоянно пересматривали ситуацию, которую можно улучшить, где нужно запустить новые услуги. Иностранные коллеги удивляются и тому, что во время войны мы запускаем закупку новых услуг — неонатальный скрининг, психологическую помощь на "первичке", пакет ВЛК, изменение подходов к реабилитации, выплаты интернам — за это внутри страны нас критикуют. Но, извините, эта молодежь оставалась здесь с первых дней войны, фактически никому не нужны, хотя для них была открыта вся Европа.