"Під час війни не знаєш, що очікувати від рашистів": інтерв'ю з головою НСЗУ Наталією Гусак, ч.II

Вітчизняна система охорони здоров'я продовжує переживати докорінну трансформацію, провідна роль у якій відведена Національній службі здоров'я України (НСЗУ). Для чого запровадили додаткову ідентифікацію пацієнтів, як борються з фейковими оглядами у лікарів, що робити, коли на вас тиснуть чи не надають безкоштовну послугу, і що буде з пологовими будинками?

Про це та багато іншого "Телеграф" поговорив із головою НСЗУ Наталією Гусак у другій частині інтерв'ю.

*Яким у системі охорони здоров'я є місце пацієнта, хто і за що несе відповідальність з боку держави і лікарень? Яких помилок припускаються адміністрації лікарень та місцева влада і як їх виправити? — читайте у першій частині інтерв'ю.

Про наслідки підриву ГЕС

— Прорив на Каховській ГЕС нагадав про пакети для закладів, готових надавати населенню допомогу в екстрених ситуаціях. Чи багато закладів уклали такі угоди з НСЗУ і чи присутні вони в усіх регіонах України?

— "Готовність до реагування" — пакет, який ми маємо другий рік поспіль. Ми розуміємо, що у нас фінансування відбувається більшою мірою за принципом "Гроші за пацієнтом". Однак є надзвичайні ситуації — до прикладу, інфекційні захворювання. Мені здається, нема жодної країни світу, медична галузь якої б мала стільки викликів. Ті ж спалахи інфекційних хвороб більш-менш зрозумілі. А під час війни ти не знаєш, що очікувати від рашистів кожного дня — підриву дамби, застосування хімічної зброї чи інших речей, про які страшно навіть говорити.

Медична система має бути готова до реагування. Тому цього року ми посилили цей пакет тим, що визначили медичний кошик — яким має бути перелік лікарських засобів, препаратів і медичних виробів, що обов'язково мають бути в таких лікарнях у певному обсязі та який не має зменшуватися. Ми маємо розуміти, що мережа лікарень, які законтрактовані на цей пакет, готова в будь який час прийняти людей і надати допомогу, хоч би що трапилося.

Після підриву дамби ми з міністром охорони здоров'я були в Херсоні, на Миколаївщині й подивилися, чи готові лікарні. Ми також побачили, що готові пропонувати уряду екстрене рішення щодо збільшення фінансування саме за цим пакетом для закладів, які мають бути готові до можливого спалаху інфекційних хвороб внаслідок терористичного акту. Це рішення було швидко підтримане урядом.

Мережа таких закладів сформована по всій Україні, законтрактовані заклади можна знайти на сайті НСЗУ. Наші регіональні департаменти постійно на зв'язку з керівниками таких закладів. Ми знаємо, що відповідний запас лікарських засобів сформований, система базово готова реагувати на надзвичайні ситуації.

Онлайн-кабінет для пацієнта

— Були випадки, коли у електронний реєстр вносили неправдиву інформацію щодо візиту пацієнта до профільного лікаря. Пацієнт не звертався, а лікар кошти отримав. Що з цим питанням наразі?

— Система розвивається, як і взаємовідносини лікарів із електронною системою охорони здоров'я. З лікарями багато спілкуємося, навчаємо, у нас велика кількість курсів та вебінарів, як правильно працювати з електронною системою. Я вдячна тим пацієнтам, які користуються інформацією, яку ми подаємо стосовно можливостей перевірити свої візити і поскаржитися НСЗУ про некоректні дані.

Записи лікарів ми як НСЗУ бачимо неперсоналізовано. Не знаємо, була конкретна особа у лікаря сьогодні чи ні. І якщо до нас звертаються пацієнти зі скаргами щодо неправдивості інформації про отриману послугу, ми реагуємо — перевіряємо і знімаємо такі послуги з оплат. Треба визнати, що є і помилково внесені дані. А є заклади, які маніпулюють даними, і це вже інша відповідальність, кримінальна. Є кримінальні справи, які розслідує Нацполіція.

Торік ми запустили кабінет моніторингу, який дає можливість, якщо до нас звертається зі скаргою пацієнт, дуже швидко перевірити персоналізовані дані. Але ми хочемо запустити повноцінний кабінет пацієнта, над яким зараз працюємо.

— Яка інформація буде в ньому доступна?

— Він міститиме доступ до всієї інформації — що відбувається з пацієнтом у рамках взаємодії з медичною системою. Зараз українці можуть частково отримати інформацію про надані послуги — СМС-інформування. Якщо ви не користувалися послугами, не були у лікаря, а вам прийшов електронний рецепт, це вже ознака того, що ви маєте звернутися як мінімум до сімейного лікаря, як максимум — до НСЗУ.

Я сама з цим стикалася. Торік мені прийшли три СМС про направлення до лікарів. Я забула, що декларації моїх трьох дітей укладені на мій номер телефону, а в цей час діти якраз проходили медогляд до школи. Відповідно, педіатр призначив їм додаткові огляди. Тож українцям потрібно пам'ятати, що вони також відповідальні за те, хто адмініструє їхні дані, який телефон вони вказали тощо.

Цього року ми ввели додаткову ідентифікацію пацієнтів при отриманні певних послуг. Наприклад, щоб пацієнт почав дороге хіміотерапевтичне лікування, лікар відкриває план лікування, пацієнту приходить СМС і він має з нього передати код лікарю. Тоді ідентифікація відбувається, і починається лікування.

Якщо змінили номер телефону і не вказали новий тощо — за інформаційну гігієну і безпеку відповідають і пацієнти також.

— Коли може бути запущений такий повноцінний кабінет для пацієнтів?

— Над цим зараз працює велика команда НСЗУ, ДП "Електронне здоров'я", наші міжнародні партнери допомагають. Дуже сподіваємося, що в першому кварталі наступного року ми зможемо запустити перший модуль кабінету пацієнта.

Про зарплати, хамство і пологові

— Як українці змінюють сімейних лікарів? Є випадки, коли сімейні йдуть працювати як ФОП, а лікарня змушує їхніх пацієнтів, які звертаються по подовжений лікарняний чи до вузьких спеціалістів, передекларовуватись до сімейних, які працюють у цій лікарні.

— Час від часу я дивлюсь, скільки українців змінюють свого сімейного лікаря, і це не є критична маса. Але однозначно пацієнта ніхто не може змушувати вибирати того чи іншого лікаря. У нас законодавством закріплений вільний вибір лікаря. Якщо вас змушують обирати певного лікаря і переукладати декларації, ви також можете поскаржитися до нас на "гарячу лінію". Ми зафіксуємо, і з цього питання можемо спільно працювати із уповноваженим президента з прав людини.

Також важливо розуміти: щодо більшості спеціалізованих послуг амбулаторного рівня і планових хірургічних операцій, лікування онкології тощо — пацієнт також може вільно обирати заклад. Якщо до вас по-хамськи ставляться, примушують, не надають послуги — на сайті НСЗУ або за телефоном "гарячої лінії" 16-77 ви можете знайти найближчий заклад, законтрактований за цим напрямом і отримати допомогу і послугу там. Від такого ставлення будуть втрачати виключно заклади, тому що є ще "сарафанне" радіо. Пацієнт більше не прийде і своєму оточенню порадить не ходити. Але ми розуміємо, що це все є ідеальною картиною, проте, коли ти їдеш в регіон, а там — один заклад і один лікар, розумієш, що потрібно працювати глибше. Знову ж таки, як я казала на початку, це однозначно повʼязано й з тим, яку особисту відповідальність відчувають керівники громад за те, що на посаді перебуває головний лікар, який за державні кошти організовує хамську роботу з пацієнтами.

Мені здається, що голосно про це ми ще не говорили. А потрібно почати говорити про це і про відповідальність конкретних людей за надання медичної допомоги на місцях. Коли неправильно відремонтували дорогу, і вона розлізлась наступного дня, після цього йде поголос соціальними мережами, і хтось може позбутися свого крісла, бо існує відповідальність. Але якщо є хамське ставлення медпрацівників, якщо у поліклініки мільйони на рахунках, а плитка на підлозі в такому стані, що людина похилого віку може впасти, а водночас частина будівлі, де сидить адміністрація, добре відремонтована — це неправильно. Про це потрібно казати. І за це повинен відповідати і власник, і керівник закладу.

У нас склалось так, що медична допомога — це тільки держава, і ніхто ніколи не казав, що багато залежить від того, що робиться на місці. Який керівник, яку він підібрав команду, що він не виплачує зарплату хорошому лікарю, до якого йдуть пацієнти, а сам отримує 100 000 зарплати. Все це можна подивитись на дашбордах НСЗУ.

Я тільки за хороші справедливі зарплати. Якщо заклад розвивається, якщо лікарі задоволені, пацієнти ідуть, ліки є. Але досить часто ми бачимо картину, коли керівник має хорошу зарплату, а комфортних умов для лікарів нема, є гроші на рахунках, а закінчується це все тим, що НСЗУ "вбиває" заклад, недофінансовує, держава погана, тому що медична допомога не безоплатна. Ми знаємо такі приклади.

— Держава планувала закривати пологові будинки, в яких народжується менш як 150 дітей на рік. Що з цією реформою?

— Вона рухається. На послуги щодо медичної допомоги при пологах 2021 року ми законтрактували 397 закладів, а 2023-го — вже 306. Але варто розуміти, що реформа медичної системи полягає не у закритті закладів, а в наданні якісних медичних послуг пацієнтам. І коли доводиться закривати пологовий будинок, це теж робиться для пацієнта, хоч як би хто маніпулював цим питанням. Я чую, що НСЗУ закриває пологові, де народжується менш як 150 дітей, далі — пологові, де народжується менше, аніж 200. Жінки не матимуть, де народжувати, народжуватимуть в полі, ви вбиваєте націю тощо. При цьому ніхто не цікавиться, як можна надавати якісні послуги з пологів, якщо там за місяць народжуються дві дитини, відповідно, персонал втрачає кваліфікацію.

А яка там летальність? І що відбувається загалом зі здоров'ям породіль і дітей? Я знаю, що певні політики, управлінці закликають виходити на протести, перекривати дороги. А я закликаю їх прийти чесно на збори громади до міської чи селищної ради, і сказати: я пропоную вам виділяти фінансування для такого пологового відділення з нашого бюджету, який ми з вами наповнюємо, але я не несу відповідальність за якість послуги, яку ви будете отримувати. Я хочу зберегти пологове, бо мені потрібно йти на вибори наступного року.

Однак є зворотний бік. Є багато прикладів успішних пологових, які доклали великих зусиль, інвестували в покращення умов перебування пацієнток. Їх почали обирати жінки як заклади, де вони хочуть народжувати. Відповідно ці заклади почали більше отримувати коштів від НСЗУ і виходити у фінансовий плюс. Спостерігаючи за цим, деякі громади почали приймати деструктивні рішення — приєднують інші збиткові відділення, які нічого не зробили для того, щоб конкурувати за пацієнта, тим самим демотивуючи медпрацівників пологових. Ми бачимо ці процеси і застерігаємо громади від подібних речей, оскільки в перспективі це програшний варіант.

— Бувають випадки, коли лікарні нав'язують пацієнту не потрібні йому немедичні послуги. Наприклад, під час виписки із пологового нав'язують купу "святкових" послуг, включаючи фотографа тощо. Деякі люди цього не хочуть, а адміністрація наполягає. Куди на такі речі скаржитись?

— Всі додаткові послуги, за які беруть плату в медичних закладах, затверджує власник цього закладу. Я розумію, про що ви кажете — таке практикується в пологових. Людина почувається некомфортно, що у тебе не буде фотографа й інших послуг. Зі боку закладу, на мій погляд, це взагалі морально неправильно. Можуть бути платні послуги для тих, хто цього хоче. Але це має бути виключно як інформування на дошці оголошень чи сайті. Тиснути — безумовно, неприпустимо, і в такому разі я раджу пацієнтам звертатися до засновників закладу.

Про лікування військових

— Велика і важлива тема — лікування військових. Чи передбачені якісь особливі пакети для наших воїнів, які повернуться з фронту з особливими потребами.

— Ви говорили про головний біль НСЗУ. Так от, все те, що я розказала до цього — це було не про біль, а про нашу щоденну роботу. Наш біль ще попереду.

Ми оперуємо даними про запит на види медичних послуг і можемо прогнозувати, що нас чекає в найближчому майбутньому. Ми бачимо запит на психологічну допомогу і реагуємо. Цього року ми зробили дві ґрунтовні речі, і буде, сподіваюсь, третя. Перше — запустили пакет психологічної допомоги на "первинці".

Ми вже розуміємо, що буде відбуватись з українцями надалі. І розуміємо, що маємо створити мережу людей, які зможуть надавати цю допомогу. У великих і середніх містах люди нашого віку можуть знайти і дозволити собі приватного психолога. А як бути в селі, де мама чекає сина, або його привезли і поховали, де концентрація горя максимальна, тому що кожен живе болем сусіда, знайомого? Їм потрібна допомога, а вони часто не можуть собі навіть дозволити подумати, що вони можуть піти з городу відпочити або до лікаря.

Попит на послугу психологічної допомоги зростає, по неї звертаються різні категорії — внутрішньо переміщені особи, люди, які повернулися з полону і інші. Створення мережі такої допомоги на "первинці" зменшить навантаження на медичну систему загалом.

Ще нам болить те, що велика кількість хлопців і дівчат приходять з фізичними і ментальними травмами з бойових дій. Ми це бачимо по стаціонарній психіатричній допомозі. Ми збільшили фінансування цього року на заклади, що надають таку допомогу, але одночасно думаємо над тим, як наблизити цю допомогу до наших хлопців і дівчат.

Ми зараз багато консультуємося з різними осередками, де військові, ветерани готові більш щиро розповісти, що їх турбує, бо вони не зателефонують на 16-77, вони ще не відійшли від травм.

До прикладу, недавно ми почули, що більшість військових іветеранів не знають про наші мобільні бригади з психіатричної допомоги, які законтрактовані з НСЗУ. А вони є у полі доступності.

— Що це за бригади?

— Таку послугу створюють, щоб захисник перебував не на стаціонарному лікуванні у психіатричній лікарні, а в своїй родині. До нього за потреби приїздить бригада, яка складається із соціального працівника, психолога, психотерапевта. Бригада законтрактована з НСЗУ, тому для пацієнта ця послуга безоплатна.

— Давайте на прикладі: є перелякана літня мама, до якої повернувся з фронту син, вона розуміє, що з ним відбувається щось не те. Що вона повинна робити, куди звернутись? Де ключ доступу до таких бригад?

— Вхідною точкою такої бригади для військового є направлення сімейного лікаря або психіатра, якщо військовий вже звертався по допомогу чи повернувся додому після стаціонарного лікування. На жаль, я з'ясувала під час закритої фокус-групи із сімейними лікарями, що не всі сімейники знали про таку послугу. Система розвивається, ми побачили, що є проблема, прописуємо дорожні карти, як це повинно працювати, водночас сформували окремий дашборд на сайті НСЗУ — психіатрична допомога в програмі медичних гарантій. На цю мапу нанесено всі заклади, мобільні бригади, посади психологів, які є і в яких закладах, та вся "первинка", яка пройшла навчання щодо надання психологічної допомоги.

Вхідними воротами до більшої частини медичних послуг є сімейний лікар. Тому українцям важливо перебувати на зв'язку з ним.

Щодо програм реабілітації військових — НСЗУ повністю переформатувала цю послугу. Якщо раніше амбулаторна і стаціонарна реабілітація була в одній послузі, то зараз — окремо. Стаціонарам ми підняли тарифи, додали психологічну реабілітацію в комплексі, за яку готові платити більше. Ми подивились, які є проблеми у мережі законтрактованих за цим напрямом закладів, поспілкувались із військовими, які проходили реабілітацію. Побачили, що необхідно виправити, і збільшили кількість циклів для окремих напрямів — для спинальників чи людей з ампутацією.

Скажу, напевно, непопулярну річ: зараз дуже багато намагань щось обіцяти нашим військовим. Мені здається, що обманювати їхні очікування — найгірше, що може бути. Не можна казати — давайте помножимо на два всі тарифи на лікування, я такі пропозиції чула. Або: створимо під вас спеціальну мережу лікарень, при цьому обмежуючи їх свідомо у виборі місця надання послуги, фокусуючи, наприклад, лише на госпіталях для ветеранів війни. А вони в деяких регіонах значно менш спроможні надавати якісну допомогу, аніж багатопрофільна обласна лікарня. То чому цей військовий не заслужив отримати кращу з існуючих послугу з кращим обладнанням у обласній лікарні, а не у госпіталі ветеранів війни.

— Їх намагаються не випустити з системи військової медицини.

— Наша програма медичних гарантій саме тому ніколи не буде фокусуватися на окремих категоріях: для нас важливо, щоб кожен українець і українка, незалежно від статусу, мали однаковий доступ до якісної медичної послуги. Тому ми будемо продовжувати йти до того, щоб як для військового, так і для його мами, його близької людини, для вчительки, яка під обстрілами продовжує вчити сина військового, — щоб у них усіх був однаковий доступ до якісної медичної послуги.

Про пацієнтів, що за кордоном

— У нас є ще категорія українців, які виїхали за кордон. Вони вийшли з вашого поля зору?

— Декларації ми сплачуємо, тому що це неправильно — залишати людину без медичних послуг. Сьогодні люди виїхали, завтра можуть повернутися. Вони виїздять не тому, що шукають кращого життя, хоча є, звісно, різні випадки. Переважна більшість українців рятується від війни, і ми не маємо права залишити їх без місточка для повернення додому.

Водночас, завдяки ВООЗ, я зустрічалась із багатьма своїми колегами з різних куточків Європи. Я дякую їм, що вони для наших людей на своїх сайтах мають українською мовою вкладки, де пояснюють, які послуги безоплатно можуть отримати українці — так є в Польщі, Литві. І це важливо, що наші люди не залишаються без медичної допомоги там. Разом з тим, ми тут робимо все, щоб коли вони повернуться, медична допомога була для них доступною і якісною.

— Ви можете закладати ці послуги з початку року, бюджетуватись на наступний рік?

— Ці кошти виділяють сімейному лікарю на кожного пацієнта. І наша позиція: ці кошти залишаються, адже людина може повернутися завтра, і вона має отримувати всі необхідні медичні послуги. Ми знаємо, що є люди, які час від часу повертаються в Україну і знову виїздять.

Дуже засмучує, що в нас багато білого або чорного в оцінці різних ситуацій. Я пам'ятаю перші місяці повномасштабної війни. Торік ми змінювали дуже швидко підходи. Але були лікарі, які залишались із пацієнтами в окупації на Сумщині, Київщині, Харківщині. Якби ми застосували одразу принцип — "Гроші ходять за пацієнтом" для лікарів Чернігівщини, то що б ми мали потім, коли люди повернулись? Я не хочу говорити, що це ідеально, але це точно не повернення до субвенції. Це була сплата фіксованої суми їхніх договірних зобов'язань. Тобто ми вже закупили певну кількість послуг, на яку вони претендували 2022 року, і зафіксували на цей час.

Навіть технічно — як ви уявляєте, щоб я 25-26 лютого збирала лікарів і казала: "Вносьте дані в електронну систему охорони здоров'я про пацієнтів, тому що від цього залежить ваш платіж".

На завершення можу сказати, що жоден закупівельник медичних послуг у світі не працював у таких умовах, в яких працює НСЗУ. Я зустрічалась з німецькими, литовськими, польськими колегами. Вони дивуються тому, як ми працюємо, як відреагувала наша система на війну з точки зору платежів, адже наші лікарі впродовж усього минулого року отримували справедливе своєчасне фінансування. Ми постійно переглядали ситуацію, що можна покращити, де потрібно запустити нові послуги. Іноземні колеги також дивуються, що під час війни ми запускаємо закупівлю нових послуг — неонатальний скринінг, психологічну допомогу на "первинці", пакет ВЛК, зміну підходів до реабілітації, виплати інтернам — за це нас всередині країни критикують. Але, даруйте, ця молодь залишалася тут з перших днів війни, фактично, нікому не потрібні, хоча для них була відкрита вся Європа.